I disturbi da reflusso gastroesofageo possono dipendere da un’ernia iatale, condizione anatomica che favorisce la risalita dei succhi gastrici dallo stomaco all’esofago, causando irritazione, bruciore e rigurgito. Prima di un corretto inquadramento clinico, il paziente viene spesso sottoposto ad accertamenti ridondanti: per questo è importante riconoscere i sintomi più indicativi e scegliere gli esami appropriati. A spiegare diagnosi e trattamento è il Prof. Davide Bona dell’Ospedale Galeazzi – Sant’Ambrogio di Gruppo San Donato.
Come si manifesta l’ernia iatale
Nei pazienti con reflusso può essere presente un deficit funzionale dello sfintere esofago-gastrico, cioè una perdita di tono della valvola tra stomaco ed esofago. “Più frequentemente a questa disfunzione si associa la migrazione verso la cavità toracica di una porzione dello stomaco, configurando l’ernia iatale. Tale spostamento altera l’angolo di His, compromette la barriera anatomica e favorisce il reflusso gastroesofageo con la relativa sintomatologia”, spiega il Prof. Bona.
I sintomi si distinguono in tipici e atipici. Tra i primi rientrano:
- pirosi retrosternale;
- rigurgito acido.
Tra i secondi possono comparire:
- dolore toracico, anche simile a quello dell’infarto miocardico;
- tosse cronica;
- asma;
- bronchiti ricorrenti;
- raucedine;
- sensazione di nodo in gola.
Questi quadri, meno immediati da interpretare, possono rendere più complessa la diagnosi.
L’ernia iatale può presentarsi in tre forme:
- da scivolamento, quando lo sfintere gastroesofageo e la parte superiore dello stomaco migrano oltre il diaframma;
- para-esofagea, quando lo sfintere resta in sede ma una parte del fondo gastrico risale verso il torace;
- mista, quando risalgono sia il fondo sia il cardias. Quest’ultima tende ad avere dimensioni maggiori e richiede un percorso clinico differenziato.
Le dimensioni dell’ernia possono variare da pochi centimetri fino a coinvolgere ampie porzioni dello stomaco. Oltre ai sintomi classici, possono comparire disfagia, anemia e tachicardie post-prandiali.
La disfagia si verifica quando il fondo gastrico erniato viene costretto a livello del diaframma, ostacolando il passaggio del bolo e causando distensione della tasca gastrica toracica. Può provocare oppressione retrosternale e vomito; nei casi più gravi può comparire un volvolo gastrico, cioè una rotazione dello stomaco, con rischio di ischemia della mucosa ed emorragie digestive.
L’ernia iatale può causare anche anemia, che può derivare dalla permanenza dello stomaco nella cavità toracica, dove la pressione negativa favorisce gastriti microemorragiche o piccole lesioni ulcerative. Sono perdite lente e continue che possono ridurre l’emoglobina e causare stanchezza marcata. Tachicardie e aritmie sono invece legate all’effetto massa dello stomaco che, dilatandosi dopo i pasti nel mediastino, può comprimere e irritare il pericardio.
Diagnosi e cura dell’ernia iatale
La diagnosi si basa sulla radiografia del tratto digestivo superiore con mezzo di contrasto baritato, esame dinamico che valuta il transito esofago-gastrico. Il percorso può essere completato con gastroscopia, utile per definire dimensioni dell’ernia e stato della mucosa gastrica, e TAC torace-addome superiore, indicata per valutare i rapporti dello stomaco con le strutture mediastiniche. Nelle ernie di grandi dimensioni, pH-impedenzometria e manometria esofagea non sono sempre necessari, pur restando fondamentali nella valutazione pre-chirurgica.
“L’approccio terapeutico adottato presso l’IRCCS Ospedale Galeazzi-Sant’Ambrogio si basa sulla chirurgia laparoscopica mininvasiva. La procedura prevede il riposizionamento dello stomaco nella sua sede fisiologica e la chiusura dei pilastri diaframmatici tramite punti di sutura”, illustra il Prof. Bona.
Nelle ernie più voluminose può essere necessario l’utilizzo di una rete protesica per rinforzare la riparazione diaframmatica. L’intervento viene completato con una plastica anti-reflusso posteriore a 270 gradi secondo Toupet. La degenza media è di 2-3 giorni e la ripresa alimentare è generalmente immediata.
L’efficacia e la sicurezza della procedura dipendono in larga misura dall’esperienza del team chirurgico: “Trattandosi di interventi di elevata precisione, la selezione del paziente e l’expertise dell’operatore sono determinanti per il successo terapeutico. Per questa ragione, tali interventi devono essere centralizzati in strutture ospedaliere ad alta specializzazione”, conclude il Prof. Bona.
Presso l’IRCCS Ospedale Galeazzi-Sant’Ambrogio il percorso diagnostico prevede una valutazione multidisciplinare che può includere gastroscopia, manometria esofagea, pH-metria e pH-impedenzometria.
“Come centro di riferimento per le patologie del tratto digestivo superiore, definiamo per ogni paziente il percorso terapeutico più appropriato, valutando anche l’indicazione chirurgica quando strettamente necessario” conclude il Professore.
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